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Saúde/Medicina



A doença de Parkinson





A doença de Parkinson

Descrita primeiramente por James Parkinson em  "An Essay on the Shaking Pulse" (1817) a doença de Parkinson é um dos distúrbios do movimento que mais acomete os idosos. É caracterizada por quatro sinais essenciais: rigidez, tremor, bradicinesia, e instabilidade postural. Há também comprometimento cognitivo que, aliado ao distúrbio motor, gera incapacidade comparável aos acidentes vasculares cerebrais.

A doença de Parkinson é um desequílibrio do sistema nervoso central que afecta milhares de pessoas. Porque não é contagioso e não tem que ser relatado por médicos, a incidência da doença é frequentemente subestimada. A doença de Parkinson pode aparecer em qualquer idade, mas é pouco comum nas pessoas com idade inferior a 30 anos, o risco de desenvolvê-la aumenta com a idade. Ocorre em todas as partes do mundo, e os homens são ligeiramente mais afectados do que mulheres.

1 - Epidemiologia

A prevalência da DP é estimada em cerca de 85 a 187 casos por 100.000 habitantes. A faixa etária mais acometida situa-se entre os 50 e 70 anos, com o pico aos 60 anos. A incidência em homens é ligeiramente maior que em mulheres (3:2).

No entanto, pacientes com idade inferior a 40 anos ou mesmo 21 anos também podem ser acometidos pela moléstia. No primeiro caso fala-se em parkinsonismo de início precoce e no segundo fala-se em parkinsonismo juvenil.

2 - Etiopatogenia

O quadro anatomopatológico na DP é rico.  Os corpos de Lewy são considerados a principal característica patológica da DP, podendo ser encontrados em outras doenças degenerativas ou mesmo em indivíduos assintomáticos (seria condição pré-sintomática?). Tais corpos são inclusões citoplasmáticas eosinofílicas constituídas por várias estruturas de natureza protéica encontradas em áreas de degeneração celular, podendo ser consideradas como marcadores de perda neuronal.

 

    Diversas hipóteses tem sido propostas para explicar a origem da DP. Para cada uma delas há pontos a favor e pontos contrários, de modo que se pode pensar que a origem da doença se deva a uma combinação de, talvez, destes factores aliados a outros que possam vir a ser descobertos.

Actualmente há cinco linhas de raciocínio de maior interesse no que se refere a etiologia da DP:

  • Acção de neurotoxinas ambientais

  • Produção de radicais livres

  • Anormalidades mitocondriais

  • Predisposição genética

  • Envelhecimento cerebral

2.1 - Acção de neurotoxinas ambientais

Tal hipotese baseia-se primáriamente no achado de que a substância 1-metil-4-fenil-1-2-3-6-tetraidropiridina (MPTP, constatado em 1976 após um "surto" de parkinsonismo em usuários de uma determinada remessa de heroína nos EUA) destroí selectivamente neurónios dopaminérgicos da SNc (substância negra compacta). A MPTP deve ser oxidada a MPP+ pela enzima MAO-B (momoamina oxidase B) para ser neurotóxica. O MPP+ é captado por terminais dopaminérgicos e após ser interiorizado inibe a enzima NADH Co Q1 redutase, uma enzima mitocondrial que actua na cadeia respiratória. Digno de nota o facto que drogas que bloqueiam a MAO-B, como a selegilina, bloqueiam a toxicidade do MPTP.

O quadro parkinssoniano induzido pelo MPTP não é idêntico a DP, tendo o paciente menos tremor, maior comprometimento de equilíbrio e marcha e prejuízo cognitivo mais evidente. Estudos em primatas não demonstraram de maneira definitiva que o quadro induzido pelo MPTP induza degeneração de neurónios colinérgicos ou aparecimentos de corpos de Lewy no córtex cerebral, tal como ocorre na DP.

Alguns estudos tem constatado uma maior incidência de DP em populações expostas a toxinas agro-industriais e água de poço. Entretanto, a exposição repetida e prolongada a determinada toxina parece improvável, uma vez que a taxa de concordância em indivíduos que vivem longos períodos próximos é bastante baixa.

2.2 - Produção de radicais livres

O metabolismo normal da dopamina produz radicais hidroxila e peróxido de hidrogénio, os quais na presença de depósitos de ferro no cérebro, poderiam resultar em neurotoxidade por interferência na cadeia respiratória celular. Apesar das evidências de que a SNc se encontra sob stress oxidativo na DP, não se sabe se isto seria o evento primário ou secundário a algum outro mecanismo.

2.3 - Anormalidades mitocondriais

Já se falou anteriormente do papel da NADH Co Q1 redutase na respiração celular. Acrescenta-se a isso que a inibição desta enzima leva a produção excessiva de radicais peróxido. Nesse caso, uma deficiência genética ou secundária na cadeia respiratória poderia gerar produtos de oxidação e desencadear uma série de processos que levaria a toxicidade celular.

2.4 - Predisposição genética

A participação de factores genéticos poderia contribuir para a degeneração celular através de vários mecanismos, entre eles: susceptibilidade geneticamente determinada a toxinas ambientais e defeito capaz de gerar toxinas endógenas e/ou dificultar a sua remoção.

2.5 - Envelhecimento cerebral

Estudos histológicos e neuroquímicos mostram que a SNc é particularmente sensível ao envelhecimento em relação a outras estruturas cerebrais. Entretanto há evidências que tornam tal mecanismo pouco provável. A fase pré-sintomática da DP não é maior que 5 anos; a perda neuronal na SNc é de cerca de 45% na primeira década da doença enquanto em indivíduos normais era de apenas 4,7%. Finalmente, constatou-se por estudos anatomopatológicos que a porção da SNc que mais sofre degeneração é a região dorsal, enquanto que na DP a região mais afectada é a ventro-lateral, cujos neurónios projectam para o putâmem.

3 - Circuitos motores

Fora Meynert (1871) quem primeiro sugeriu que na DP haveria um funcionamento defeituoso dos núcleos da base. Os núcleos da base são massas de substância cinzenta distribuídas pelo cérebro(figura 1). No caso do distúrbio motor da DP é sugerido que a falta da estimulação dopaminérgica de neurónios GABAérgicos do striatum (putâmem e núcleo caudado) que inibem a SNr (substância negra reticulata) e o Gpi (globo pálido interno); e da inibição dopaminérgica de neurónios GABAérgicos do striatum que inibem o Gpe (globo pálido externo) levaria a um aumento do "tônus" inibitório sobre o tálamo ventro-lateral. Assim o córtex cerebral receberia menor estímulo para iniciar o movimento2(figura 2, áreas muito inibidas em cinza escuro, áreas menos inibidas em cinza claro).

4 - Quadro clínico

A clínica da DP comporta sinais motores e cognitivos, entre outros. Para fins de publicação científica é necessário que o paciente apresente, no mínimo, dois sinais essenciais da doença. Por este lado, vê-se que o diagnóstico é muitas vezes complicado, visto que os sinais não aparecerão necessariamente num mesmo momento. Um paciente poderá ter, por exemplo, somente o tremor no início de sua doença.

Deve-se saber que não existe ainda um marcador biológico para o diagnóstico da DP. a propedêutica complementar é usada mais frequentemente para excluir os pacientes que não tem a DP que para afirmamos os que a têm. Deste modo, a avaliação clínica criteriosa ainda é o factor essencial para o correcto diagnóstico.

A DP é essencialmente uma doença crónica de carácter progressivo, sendo que os sintomas costumam ter início insidioso e assimétrico. Um início abrupto de sintomas faz com que devamos considerar mais um quadro de parkinsonismo de outra espécie que não a DP. Veremos agora uma breve descrição dos quatro sinais essenciais da DP e de características que falam a favor de outra forma de parkinsonismo que não a DP.

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Sintomatologia
Alguns dos sintomas preliminares da doença de Parkinson. É importante salientar que nem todos os pacientes sofrem dos mesmos sintomas.

Rigidez

Rigidez aumentada nos músculos. A menos que seja facilitada temporariamente por medicamentos de anti-Parkinson, a rigidez estará sempre presente. Entretanto, aumenta durante o movimento. É frequentemente responsável por um rosto marcado por um certo tipo de aparência. Em  alguns pacientes, a rigidez conduz à sensação de dor, especialmente nos braços e ombros.

A rigidez parkinsoniana é plástica ou cérea, sendo diferente da rigidez elástica característica de lesões do sistema piramidal. Acomete um segmento, um hemicorpo ou ambos os lados, acometendo todos os músculos indistintamente. O deslocamento a movimentação passiva é uniforme, podendo estar presente o sinal da roda dentada. A rigidez compartilha com o tremor oposto de manifestações iniciais da doença na maior parte dos casos. Uma explicação seria que estes sintomas "positivos" seriam mais bem percebidos pelo paciente que o fenómeno negativo (bradicinesia).

A rigidez pode estar ausente nas fases iniciais da doença. Uma forma de sensibiliza-la no exame neurológico seria a manobra de co-activação. Nesta o paciente é solicitado a realizar voluntariamente, na articulação contralateral, "em espelho", o mesmo movimento que está sendo realizado na articulação testada com movimentação passiva. Pode aparecer uma nítida rigidez com sinal da roda dentada na articulação testada

Tremor

O tremor é o sintoma que o público identifica mais frequentemente com a doença de Parkinson, mas de facto, mais de 25% dos pacientes apresentam apenas um tremor muito ligeiro ou mesmo nenhum. Quando está presente, o tremor pode ser  pior num só lado do corpo. Além de afectar os membros, envolve às vezes a cabeça, a garganta, a cara, e os maxilares.

O tremor parkinsoniano mais típico é observado durante o repouso, diminuindo ou desaparecendo quando se inicia o movimento. Este tremor pode ainda se manifestar na manutenção prolongada de uma postura. A frequência do tremor é de cerca de 4 a 6 Hz. Na forma de DP com tremor predominante (DP benigna), este pode ser de frequência menor.

O tremor acomete preferencialmente os membros, podendo acometer o segmento cefálico (neste, o mais comum é o "bater de dentes"). Na sua forma mais conhecida acomete os dedos das mãos tendo a característica de "contar dinheiro" ou "rolar pílulas". Formas de tremores mais complexas podem ser encontradas, entretanto. Uma forma de sensibilizar este sinal em pacientes que não o estejam manifestando continuamente ou claramente consiste em fazer com que o paciente se abstraia com cálculos mentais.

Bradicinesia

A bradicinesia significa a lentidão do movimento. Este sintoma é caracterizado pelo atraso em iniciar os movimentos, causados pelo demora do cérebro em transmitir as instruções necessárias às partes apropriadas do corpo. Quando as instruções são recebidas, o corpo responde lentamente em enviá-las para fora.

Este sinal é o que mais serve para diferenciar o parkinsonismo de outras alterações motoras. Corresponde a uma lentidão dos movimentos, especialmente os automáticos, havendo uma pobreza geral da movimentação.

Amica é pobre (hipomimia ou amimia), sendo a fácies inexpressiva ou congelada. A fala é monótona e sem modulação (fala monocórdica), e no fim de uma frase o doente pode repetir palavras ou sílabas (palilalia). A escrita modifica-se estando presente a micrografia. Ainda estará presente a dissinergia oculocefálica, na qual o doente, ao dirigir os olhos para um determinado lado, não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos.

Uma forma de avaliar a bradicinesia de maneira objectiva consiste em pedir ao paciente que faça movimentos repetidos e sucessivos, como abrir e fechar o punho, ou tocar o dedo indicador contra o polegar ou mesmo bater o calcanhar contra o solo. Há uma tendência de que com a repetição dos movimentos estes se tornem mais lentos e de menor amplitude, podendo ter até períodos de completa interrupção.

Instabilidade postural

Este sinal é algumas vezes colocado como fazendo parte da rigidez muscular. O seu achado deve-se à perda de reflexos posturais. A propriocepção muscular e articular, o sistema vestibular e a visão são algumas das fontes de alimentação do sistema extrapiramidal no controle do tono postural.Os pacientes assumem uma postura muito característica com a cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para a frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço, com exagero da pinça digital nas mãos. o tronco flectidos ventralmente. A imagem lembra a de um esquiador. Em pacientes com este sinal predominante costuma-se ter uma morbidade maior e uma progressão mais rápida da doença (DP maligna).

OBSERVAÇÃO: Outros sinais e sintomas que podem estar presentes na DP são o exagero dos reflexos axiais da face (particularmente o orbicular das pálpebras), sialorréia (que geralmente traduz bradicinesia), hiperssecreção sebácea (fácies empomadada), edema de membros inferiores, depressão do humor, quadro de inquietação muscular (acatisia). O défice cognitivo é quase uma constante nos pacientes com DP.

4.2 - Sinais de alerta para outra causa do parkinsonismo que não a DP

Estes sinais não invalidam o diagnóstico de DP, entretanto devem ser motivo de alerta e reflexão:

  • Quedas precoces: as quedas ocorrem geralmente em fases mais avançadas da doença (acima do estágio 3 de Hoehn e Yahr). Quedas frequentes e de início precoce sugerem outro quadro, como a paralisia supranuclear progressiva (PSP). O mesmo ocorre em pacientes que têm paralisia do olhar conjugado, principalmente do olhar vertical para baixo, que não ocorre na DP.
  • Progressão muito rápida: a DP evolui geralmente de maneira lenta, principalmente em pacientes mais jovens.
  • "Parkinsonismo da metade inferior": é atribuída aos pacientes que apresentam típica marcha parkinsoniana, a pequenos passos, com festinação e bloqueios, porém completamente isentos de qualquer outro sinal parkinsoniano. Não se trata de DP, sendo que corresponde ao comprometimento de estruturas profundas próximas aos núcleos da base ou mesmo os incluindo, devido a lesões vasculares lacunares, hidrocefalia ou mesmo enfermidades como a encefalopatia arterioesclerótica subcortical de Binswanger. Este distúrbio não apresenta resposta satisfatória a levodopa.
  • Desfalecimentos seguindo a hipotensão postural: este sinal de disautonomia pode ocorrer no curso da DP, porém costuma ser trazida pela medicação (levodopa, antidepressivos tricíclicos, agonistas dopaminérgicos directos, como a bromocriptina, pergolida e lisurida). A ocorrência precoce deste quadro, principalmente acompanhada de outros sinais disautonômicos (incontinência urinária e fecal, impotência sexual em jovens) sugere uma degeneração do sistema nervoso autónomo, como a que ocorre na síndrome de Shy-Drager.
  • Sinais piramidais ou cerebelares: não são encontrados na DP, excepto se houver lesão paralela de outra origem. A atrofia olivopontocerebelar isolada ou familiar é o quadro que deve ser de imediato lembrado em caso de sinais cerebelares com parkinsonismo. Pacientes muito jovens (abaixo dos 30 anos) com sinais piramidais e parkinsonismo, devem ser suspeitos de apresentar uma degeneração pálido-piramidal.
  • Estridor laríngeo: pode ocorrer na DP, entretanto é característica de degeneração estriatonigral.
  • Incontinência emocional: são manifestações de comprometimento bilateral das conexões aferentes supra-segmentares do tronco-cerebral, de natureza vascular na maioria das vezes. Pode significar um parkinsonismo secundário a lesões vasculares múltiplas.
  • Palilalia: é muito raro na DP. Costuma ocorrer em outras formas de degeneração, como na degeneração estriatonigral.
  • Demência: sempre que ocorre devemos nos deter na busca de um diagnóstico alternativo, especialmente se evoluir rapidamente ou com outras manifestações neurológicas (doença de Alzheimer, degeneração córtico-basal, doença de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia de pressão normal, naeuroacantocitose, doença de Huntington juvenil, entre outras).
  • Inibição do músculo elevador da pálpebra ou "apraxia da abertura dos olhos": não parece se tratar realmente de um fenómeno apráxico, mas uma dissinergia do mecanismo de inibição e desinibição recíproca dos músculos orbiculares dos olhos e dos elevadores das pálpebras. Pode ocorrer simultâneamente com blefaroespasmo. Na DP é pouco frequente, sendo encontrado mais em casos de Parkinsonismo-plus.

OBSERVAÇÃO: O tratamento com levodopa pode induzir complicações que irão modificar o padrão de manifestação clínica do paciente. Estes efeitos não serão discutidos neste texto.

5 - Classificação

Deve-se definir primeiramente o que vem a ser parkinsonismo. Este define-se como uma ampla categoria de doenças que apresentam uma síndrome clínica semelhante à DP, com a presença de tremor de repouso, rigidez muscular plástica, bradicinesia e instabilidade postural. Associado a estes sinais podem ser encontrados sinais piramidais, alterações da motilidade ocular extrínseca, sinais cerebelares, de disfunção autonómica, de neuropatia periférica e de disfunção cognitiva. Os termos síndrome parkinsoniana e síndrome rígido-acinética também são usados para descrever o mesmo quadro. 

O diagnóstico diferencial adequado entre estas várias enfermidades nem sempre é possível. Hughes e colaboradores, em 1992, realizaram um estudo clínico-patológico em que avaliaram a precisão do diagnóstico clínico da doença de Parkinson idiopática (DP), concluindo que 20% dos pacientes que tinham o diagnóstico clínico de DP apresentavam, na verdade, outro diagnóstico anatomopatológico. Por outro lado, também pacientes que tinham quadro clínico de DP atípico apresentavam exame anatomopatológico característico de DP.
 

6 - Diagnóstico diferencial

Deve-se pensar, em primeiro lugar, em condições não parkinsonianas e, em seguida, nas categorias conhecidas de parkinsonismo.

6.1 - Condições não parkinsonianas

6.1.1 - Tremor essencial

Distúrbio monossintomático. É diferenciado do tremor parkinsoniano por ser mais rápido, pela tendência em se acentuar com os movimentos voluntários e por desaparecer com o repouso.

6.1.2 - Tremor senil

Corresponde ao tremor essencial agravado com a idade avançada. Pode se manifestar em repouso, além de poder predominar na cabeça.

6.1.3 - Tremor rubral

É um termo inadequado, pois não há evidências de que a lesão do núcleo rubro produza qualquer distúrbio motor além do atribuído à interrupção das fibras do brachium conjuctivum que atravessam o referido núcleo. Devido a proximidade da lesão do núcleo rubro, criou-se a expressão "tremor rubral", costumando estar nas projecções das fibras dentatorubrotalâmicas. Trata-se de um tremor associado à ataxia cerebelar no qual qualquer acção resulta em movimento rítmico, compassado, grosseiro e violento (tremor de acção).

6.1.4 - Depressão

A depressão pode levar a pobreza de movimentos, às alterações de postura, à diminuição dos movimentos associados automáticos e a ligeira rigidez.

6.1.5 - Artropatias

Certas artropatias que levam a rigidez podem simular quadro parkinsoniano, especialmente se a coluna vertebral é acometida. Como exemplo temos a espondilite anquilosante. As mãos deformadas pela rigidez parkinsoniana pode ser confundida com as alterações causadas por artrite reumatóide. Deve-se analisar o conjunto das manifestações para se fazer o diagnóstico diferencial.

6.2 - Categorias de parkinsonismo 

6.2.1 - Doença de Parkinson

Veja quadro clínico e anatomopatológico acima.

6.2.2 - Parkinsonismo secundário

Pode ser determinado por causas tais como:

  • Infecciosas: o parkinsonismo pós-encefalítico é actualmente muito raro (encefalites virais, como na encefalite japonesa B e na AIDS).

  • Medicamentosas: bloqueadores de receptores dopaminérgicos (haloperidol, pimozide, flufenazina, metoclopramida, cinarizina e flufenazina) e as depletoras de dopamina (reserpina, tetrabenazina e alfametildopa). O MPTP, o CO, o Mn e o Hg são apontados como factores tóxicos.

  • Vasculares: múltiplos enfartes cerebrais, principalmente em nível dos gânglios da base, são destacados.

  • Traumáticas: "encefalopatia pugilística".

  • Outros: tumores (raro) e hidrocefalia de pressão normal.

6.2.3 - Parkinsonismo heredodegenerativo

Condição incomum. Nestes casos tem-se um padrão de herança identificado.

  • Doença autossômica dominante dos corpos de Lewy
  • Doença de Huntington: Quando de início precoce, manifesta-se mais por manifestações hipotônico-hipocinéticas (parkinsonismo) que por hipotônico-hipercinéticas (coréia). A forma juvenil ocorre em somente 5% dos casos e começa, quase sempre, entre os 5 e 14 anos. Além da ocorrência familiar, dos quadros de parkinsonismo e demencial, há, também, algumas alterações da oculomotricidade, como a paralisia do olhar conjugado para cima e o retardo na iniciação dos movimentos sacádicos.
  • Doença de Wilson (Degeneração Hepato-Lenticular): autossômica recessiva, rara. Início quase sempre antes dos 20 anos. São altamente significativos a fácies wilsoniana, o tremor em adejo ("bater de asas"), a postura distônica, a disartria/disfagia e o anel de Kayser-Fleisher. Na parte laboratorial destaca-se a diminuição sérica da ceruloplasmina e do cobre, assim como elevação das transaminases e excreção urinária aumentada de cobre. A biópsia hepática demonstra cirrose com aumento do conteúdo de cobre. A TC do crânio revela aumento dos ventrículos laterais, alargamento dos sulcos cerebrais e cerebelares e hipodensidade nos núcleos lenticulares.
  • Doença de Hallervorden-Spatz: autossômica recessiva, rara. Tem início na infância ou na adolescência com sinais motores piramidais e extrapiramidais. Nestes últimos, predominam as manifestações distônicas associadas à deterioração mental. Após os 20 anos (início tardio), pode manifestar-se por parkinsonismo. Na RNM observam-se o "sinal do olho de tigre" (lesões simétricas dos globos pálidos caracterizadas por acentuação do hipossinal e área de hiperssinal central em T2).
  • Calcificação familiar dos gânglios da base
  • Neuroacantocitose

6.2.4 - Parkinsonismo-plus

Corresponde a um grupo de pacientes que, além das manifestações parkinsonianas, exibem, também, anormalidades neurológicas adicionais.

  • Paralisia supranuclear progressiva: apresenta-se com parkinsonismo progressivo, distúrbios de oculomotricidade, fácies de "espanto", retrocólis, apraxia da pálpebra, disartria/disfagia.

  • Atrofia de múltiplos sistemas: requer o preenchimento de critérios clínicos e anatomopatológicos para o diagnóstico. Clinico: sinais e sintomas parkinsonianos, autonómicos, piramidais ou cerebelares. Anatomopatológicos: perda celular em algumas ou em todas estas estruturas: caudado, putâmem, globo pálido, substância negra, núcleo coeruleus, oliva inferior, núcleo pontino, células de Purkinje, coluna intermédio-lateral e núcleo de Onuff da medula. Compreende:

  • Degeneração estriatonigral: parkinsonismo, estridor laríngeo, disartria, disfagia e tendência a quedas.

  • Atrofia olivopontocerebelar: combinação, principalmente, de parkinsonismo, ataxia, disartria e disfagia.

  • Síndrome de Shy-Drager: parkinsonismo com hipotensão postural e anormalidades do ciclo do sono.

  • Degeneração gangliônica córtico-basal: alterações motoras (parkinsonismo nitidamente assimétrico, distonia e mioclonias), da sensibilidade especial (astereognosia, agrafoestesia e apalestesia), apraxia, fenômeno da mão alienígena4.

OBSERVAÇÃO: Com relação a demência, as relações entre as doenças de Parkinson, de Alzheimer e a do corpo de Lewy difuso são extremamente difíceis de abordar. Sabe-se que pode ocorrer demência em cerca de 20% dos pacientes com a DP, sendo este acometimento tardio. Por outro lado, pode ocorrer parkinsonismo em 30% dos pacientes com a Doença de Alzheimer. Há, ainda, a Doença do corpo de Lewy difuso, considerado, por alguns, como variante da Doença de Alzheimer ou uma forma intermediária entre a DP e a Doença de Alzheimer.
 


Figura 1
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Figura 2 - Circuito motor normal
 
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Figura 2 - Circuito motor normal (continuação)
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Figura 2 - Circuito motor normal (continuação)
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Referências

1-BENNETT, J.C., PLUM, F. Cecil tratado de medicina interna.20.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 2v.

2-JANKOVIC, J., TOLOSA, E. Parkinson's disease and movement disorders. 2.ed. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1993.

3-MACHADO, A. Neuroanatomia funcional.1.ed. Rio de Janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu, 1977.

4-MENESES, M. S.; TEIVE, H. A. G. Doença de Parkinson; aspectos clínicos e cirúrgicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

5-SANVITO, W. L. Síndromes neurológicas. 2.ed. Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo: Editora Atheneu, 1997.

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